大多数四五十岁心脏病发作的男性并不明显鲁莽。他们并不都是吸烟者，也不都是超重的，而且其中相当一部分人的胆固醇检测结果被医生描述为可接受。标准测试从未发现某些因素导致了这种疾病。在这些案例中，有相当一部分是脂蛋白(a)，通常写作Lp(a)，发音为“L-P-little-a”。
Lp(a) 是少数几乎完全遗传的心血管危险因素之一，在您的一生中几乎完全稳定，而且几乎从未测量过。默认情况下，它不属于新加坡或其他任何地方常规血脂检查的一部分。您必须索要它，或者选择包含它的筛查套餐。本指南解释了 Lp(a) 的实际含义、为什么它通过两种不同的机制损害动脉、谁应该接受检测，以及升高的结果应该如何改变您的心血管风险管理方式。
脂蛋白(a)到底是什么
要了解 Lp(a)，您首先需要一张 LDL 的工作图，这种颗粒被大家称为“坏胆固醇”。低密度脂蛋白是包裹在蛋白质壳中的球形脂肪包，其作用是将胆固醇从肝脏运送到需要它的组织。包裹在每个 LDL 颗粒周围的单一结构蛋白称为载脂蛋白 B 或 apoB。当人们谈论 LDL 胆固醇时，他们实际上是在谈论这些 apoB 颗粒内携带的胆固醇货物。
Lp(a) 是一种 LDL 颗粒，带有一个额外的组件。第二种蛋白质，载脂蛋白(a) 或apo(a)，共价连接到apoB 外壳。单次添加就完全改变了粒子的行为。 Apo(a) 具有粘性、具有炎症性，而且它的结构看起来与人体用来溶解血栓的蛋白质非常相似。结果是一种颗粒在堵塞动脉时表现得像低密度脂蛋白，除此之外还像促凝剂。
您血液中 Lp(a) 的数量几乎完全由您继承的 LPA 基因决定。根据双胞胎和家庭研究的估计，遗传力超过百分之九十。低密度脂蛋白胆固醇会随着饮食、体重、酒精、甲状腺功能和药物的变化而波动，而低密度脂蛋白胆固醇则不同，您的 Lp(a) 浓度从童年起就大致固定，并在您的余生中保持在一个狭窄的范围内。这有一个非常实际的后果：您只需测量一次。
为什么 Lp(a) 对您的动脉有双重威胁
Lp(a) 升高不仅与心脏病有关。孟德尔随机化研究使用遗传变异作为自然实验，表明这种关系是因果关系。遗传产生高 Lp(a) 的变异的人会患上更多的动脉粥样硬化疾病，而且这种影响与 LDL 胆固醇、血压、吸烟和糖尿病无关。有两种机制可以解释这一点。
它加速斑块形成
Lp(a) 与 LDL 一样容易进入动脉壁，但它更容易保留在那里。 apo(a) 尾部与血管壁内的结缔组织基质牢固结合，因此进入的颗粒往往会滞留。更糟糕的是，Lp(a) 是人体血浆中氧化磷脂的主要载体。这些是强效的炎症信号。一旦被困在动脉壁中，Lp(a) 颗粒不仅会沉积胆固醇，还会主动招募免疫细胞并驱动炎症级联反应，将脂肪条纹转变为能够破裂的斑块。
它会干扰血栓分解
第二种机制更为阴险。 Apo(a) 在结构上与纤溶酶原（溶解纤维蛋白凝块的酶的前体）同源。 Lp(a) 与纤溶酶原非常相似，足以占据其结合位点而不发挥其作用，Lp(a) 会削弱人体的天然血栓清除机制。因此，高 Lp(a) 患者的斑块破裂更有可能产生持续存在并闭塞血管的凝块，而不是在造成损害之前破裂的凝块。这就是为什么高 Lp(a) 不仅与冠状动脉疾病有关，而且与缺血性中风和钙化性主动脉瓣狭窄有关。
高 Lp(a) 有多常见
全世界大约五分之一的人的 Lp(a) 水平在被认为有临床意义的范围内。这一数字远远超过十亿人，其中绝大多数人从未听说过这种标记物，更不用说接受过测试了。
分布因血统而异，这对于新加坡的多民族人口来说很重要。人口研究一致表明，南亚血统的人的 Lp(a) 水平中位数往往高于华裔血统的人，而马来人和其他东南亚血统的人则介于两者之间。这是长期以来记录在案的南亚男性早发冠状动脉疾病过多的一个可能的原因，这种模式在新加坡自己的心血管统计数据中也可见到，并且不能用糖尿病、吸烟或传统血脂来完全解释。
如果你的家谱中有一位父亲、叔叔或兄弟在 60 岁之前心脏病发作，并且没有人能完全解释原因，那么 Lp(a) 是首先值得排除或排除的因素之一。
解释您的 Lp(a) 结果
Lp(a) 以毫克每分升为单位的质量浓度或以纳摩尔每升为单位的颗粒浓度来报告。两者不可互换，也不能可靠地转换，因为 apo(a) 蛋白的大小因个体而异。如果您有选择，nmol/L 测量是更可靠的测量。一个广泛使用的框架大致如下：
| Lp(a) 水平 | 解释 | 实际意义 |
|---|---|---|
| 低于 30 mg/dL（约 75 nmol/L） | 理想的 | Lp(a) 不存在额外风险 |
| 30 至 50 毫克/分升（75 至 125 纳摩尔/升） | 边缘 | 与其他因素一起视为风险增强剂 |
| 50 至 90 毫克/分升（125 至 225 纳摩尔/升） | 高的 | 有意义的独立风险，强化管理 |
| 高于 90 mg/dL（高于 225 nmol/L） | 非常高 | 巨大的风险、积极的管理和家庭测试 |
一旦某个水平超过 50 mg/dL（约 125 nmol/L），其所带来的风险就与 LDL 胆固醇无关，这意味着在考虑了胆固醇、血压、吸烟和糖尿病后，该风险仍然存在。哥本哈根城市心脏研究对 9,330 名成年人进行了约十年的跟踪调查，结果显示，与低于 5 mg/dL 的人相比，调整后的心脏病发作风险从 30 至 84 mg/dL 时的大约 1.6 倍上升到 85 至 119 mg/dL 时的大约 2.6 倍，以及 120 mg/dL 及以上时的大约 3.6 倍。
这些阈值描述的是连续体风险，而不是切换风险。没有任何一个水平高于该水平，灾难是确定的，也没有一个水平低于该水平，您就可以免受所有其他心血管危险因素的影响。高数字的作用是改变计算。 Lp(a) 为 200 nmol/L 且其他方面为中等风险状况的男性不是中等风险患者，不应作为中等风险患者进行管理。
需要注意的是：Lp(a) 是一种适度的急性相反应物，这意味着它可以在严重炎症、感染或心脏病发作后短暂升高。如果在急性疾病期间测量的结果处于临界值，那么在康复后重复测量是合理的。否则，一次寿命测量就足够了。
谁应该接受测试
包括欧洲动脉粥样硬化协会在内的主要心脏病学机构现在建议每个成年人一生中至少测量一次 Lp(a)。通用一次性测试是前进的方向。在实践中，如果您符合以下任何一种情况，测试是最紧迫的：
- 有心脏病发作、中风、心绞痛或冠状动脉支架置入术的个人病史，尤其是在六十岁之前。
- 较早患心血管疾病的一级亲属，即男性在五十五岁之前或女性在六十五岁之前。
- 已知的家族性高胆固醇血症家族史，或低密度脂蛋白胆固醇始终异常高。
- 钙化性主动脉瓣疾病，尤其是在相对年轻的时候诊断出来的。
- 十年心血管风险评分的边缘或中间，其结果将决定是否开始降脂治疗。
- 已知近亲的 Lp(a) 较高。
级联筛选案例
因为 Lp(a) 是以共显性方式遗传的，所以您的高结果意味着您的父母、兄弟姐妹和孩子都有大约 50% 的机会携带相同的高度。测试费用低廉，只需抽血一次，并且可以比需要积极预防的人提前几十年识别出来。级联筛查将一项异常结果转变为一项全家范围的预防计划，这可能是高 Lp(a) 患者可以采取的单一最高收益行动。
Lp(a)高该怎么办
关于当今选择的令人不安的事实
目前尚无主要目的是降低 Lp(a) 的许可药物。他汀类药物是血脂管理的支柱，不会降低血脂，而且可能会略微升高血脂，但这并不会抵消其明显的净效益，也绝不是停止使用的理由。烟酸可降低 Lp(a)，但尚未显示出结果益处并具有副作用。作为次要效应，PCSK9 抑制剂可将 Lp(a) 降低大约四分之一，这种效应很有用，但其本身很少足够。脂蛋白分离术是一种过滤程序，虽然有效，但仅限于极端情况。
所以目前的策略是不去追逐Lp(a)数字本身。它将高 Lp(a) 视为心血管总风险的永久、不可改变的乘数，然后将每个可改变的因素降低到合理的水平。实际上这意味着：
- 低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标低于您单独的风险评分所建议的目标。 这是最有效的杠杆，对于许多 Lp(a) 高的人来说，这意味着更早或更高强度地开始服用他汀类药物，有时还添加依折麦布。
- 血压真正得到控制，而不是简单地年复一年地在向上漂移时进行监控。
- 完全戒烟和戒电子烟。 高 Lp(a) 和吸烟结合起来特别危险，因为两者都会促进血栓形成。
- 及早解决糖尿病和胰岛素抵抗，因为代谢性疾病会加剧动脉损伤。
- 结构化锻炼和体重管理，这不会降低 Lp(a)，但会大大降低其放大的风险。
- 关于阿司匹林的对话，考虑到促血栓形成机制，对于某些具有高 Lp(a) 和其他危险因素的人来说可能是合适的。这是个人决定，需要医生的帮助，而不是一揽子建议。
即将发生什么
这是心血管医学中真正令人兴奋的领域之一。使用反义寡核苷酸和小干扰 RNA 的新一代疗法直接针对肝脏中 apo(a) 的产生，早期试验报告称，在不频繁给药的情况下，Lp(a) 减少了 80% 至 90%。大型结果试验正在进行中，以确定降低数量是否会减少心脏病和中风的发生。如果他们的反应积极，通用 Lp(a) 检测将很快从建议转变为护理标准。现在知道您的电话号码意味着您已经准备好了。
在新加坡进行 Lp(a) 测试
Lp(a) 是一种简单的血液测试，不需要禁食，并且可以从同一次抽检中添加到标准脂质组中。默认情况下，大多数基本筛查套餐中不包含它，因此您通常需要请求它或选择涵盖高级心血管标志物的套餐。
孤立的数量价值有限。这项测试的价值在于将其与您的 apoB、LDL 颗粒计数、hs-CRP、血压、血糖处理和家族史一起解释，然后将这些结果转化为带有审核日期的具体计划。在我们的 Orchard 诊所，Lp(a) 被纳入我们综合筛查级别的高级心血管评估中，并且结果会由医生审核，而不是作为页面上的数字通过电子邮件发送。
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关于脂蛋白(a)的常见问题
问：在新加坡，Lp(a) 是否包含在正常胆固醇测试中？
答：不会。标准血脂检查报告总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯，但 Lp(a) 不在其中。它必须特别要求或作为高级心血管小组的一部分。这就是为什么这么多 Lp(a) 高的人一生都不知道，即使在多次健康检查后被告知是正常的。
问：Lp(a) 应该多久重新测试一次？
答：对于大多数人来说，一次就足够了。因为百分之九十以上的水平是由基因决定的，并且在成年后保持稳定，所以每年重复一次测试不会增加任何效果。例外情况是在急性疾病、怀孕、严重肾脏疾病或甲状腺功能障碍期间取得的临界结果，一旦情况稳定，进行一次重复是合理的。
问：节食或运动可以降低我的 Lp(a) 吗？
答：没有意义。与饮食、减肥和运动反应良好的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯不同，Lp(a) 基本上不受生活方式改变的影响。这并不是反对这些措施，而是相反。因为你无法降低 Lp(a) 本身，所以降低其他一切变得更加重要，而不是更少。
问：他汀类药物会降低 Lp(a) 吗？
答：不会，在一些研究中，他汀类药物会略微提高 Lp(a)。这不是避免或阻止它们的理由。他汀类药物仍然是减轻 LDL 负担的最有效方法，而 LDL 负担会加剧 Lp(a) 风险，而且他汀类药物对 Lp(a) 高患者的总体益处是显而易见的。对高 Lp(a) 的正确反应通常是更积极地降低 LDL，而不是更少。
问：我的 Lp(a) 很高，但我感觉完全没问题。我现在需要做什么吗？
答：预计感觉良好。动脉粥样硬化几十年来一直处于沉默状态，并且不会产生任何症状，直到斑块破裂或动脉变窄到足以限制血流为止。 A high Lp(a) in a symptom-free person is precisely the situation prevention is designed for, because you still have time to change the trajectory.它应该触发的是全面的风险评估、低密度脂蛋白和血压计划以及对您的直系亲属的测试。
问：我的孩子应该接受检测吗？
答：如果您的 Lp(a) 很高，您的每个孩子都有大约 50% 的机会继承相同的高度，因此在成年后的某个时刻进行测试是明智的。儿童时期的检查通常是为患有家族性高胆固醇血症或非常早期的心血管疾病的家庭保留的，并且是与医生一起做出的决定，而不是默认的。
预订 我们 Orchard 诊所的心脏风险评估 或者 与医生交谈 关于将 Lp(a) 添加到您的下一次筛选中。
参考
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