Kebanyakan pria yang mengalami serangan jantung pada usia empat puluhan atau lima puluhan jelas bukan orang yang gegabah. Tidak semuanya perokok, tidak semuanya kelebihan berat badan, dan sebagian besar memiliki panel kolesterol yang menurut dokter dapat diterima. Ada sesuatu yang memicu penyakit yang tidak pernah ditemukan oleh tes standar. Dalam sebagian besar kasus tersebut, sesuatu tersebut adalah Lipoprotein(a), biasanya ditulis Lp(a) dan diucapkan "L-P-little-a".

Lp(a) adalah salah satu dari sedikit faktor risiko kardiovaskular yang hampir seluruhnya diturunkan, hampir seluruhnya stabil sepanjang hidup Anda, dan hampir tidak pernah diukur. Ini bukan merupakan bagian dari panel lipid rutin di Singapura atau di mana pun secara default. Anda harus memintanya, atau memilih paket pemeriksaan yang menyertakannya. Panduan ini menjelaskan apa sebenarnya Lp(a), mengapa Lp(a) merusak arteri melalui dua mekanisme terpisah, siapa yang harus dites, dan hasil apa yang harus diubah mengenai cara pengelolaan risiko kardiovaskular Anda.

Apa sebenarnya Lipoprotein(a) itu

Untuk memahami Lp(a), pertama-tama Anda memerlukan gambaran kerja LDL, partikel yang oleh semua orang disebut “kolesterol jahat”. LDL adalah paket lemak berbentuk bola yang dibungkus dalam cangkang protein, dan tugasnya adalah mengangkut kolesterol dari hati ke jaringan yang membutuhkannya. Protein struktural tunggal yang membungkus setiap partikel LDL disebut apolipoprotein B, atau apoB. Ketika orang berbicara tentang kolesterol LDL, mereka sebenarnya berbicara tentang muatan kolesterol yang dibawa di dalam partikel apoB ini.

Lp(a) adalah partikel LDL dengan satu komponen tambahan terpasang. Protein kedua, apolipoprotein(a) atau apo(a), terikat secara kovalen pada cangkang apoB. Penambahan tunggal itu mengubah perilaku partikel sepenuhnya. Apo(a) bersifat lengket, bersifat inflamasi, dan secara struktural terlihat sangat mirip dengan protein yang digunakan tubuh Anda untuk melarutkan bekuan darah. Hasilnya adalah partikel yang berperilaku seperti LDL ketika menyumbat arteri, dan lebih dari itu seperti agen pemicu bekuan darah.

Jumlah Lp(a) dalam darah Anda hampir seluruhnya ditentukan oleh gen LPA yang Anda warisi. Perkiraan dari penelitian saudara kembar dan keluarga menyebutkan heritabilitas di atas sembilan puluh persen. Tidak seperti kolesterol LDL, yang berubah seiring dengan pola makan, berat badan, alkohol, fungsi tiroid, dan pengobatan, konsentrasi Lp(a) Anda secara umum ditetapkan sejak masa kanak-kanak dan tetap dalam kisaran sempit selama sisa hidup Anda. Hal ini mempunyai konsekuensi praktis yang sangat besar: Anda hanya perlu mengukurnya sekali saja.

Mengapa Lp(a) merupakan ancaman ganda bagi arteri Anda

Peningkatan Lp(a) tidak hanya dikaitkan dengan penyakit jantung. Studi pengacakan Mendel, yang menggunakan variasi genetik yang diwariskan sebagai eksperimen alami, menunjukkan bahwa hubungan tersebut bersifat sebab akibat. Orang yang mewarisi varian yang menghasilkan Lp(a) tinggi mengembangkan lebih banyak penyakit aterosklerotik, dan efeknya tidak bergantung pada kolesterol LDL, tekanan darah, merokok, dan diabetes. Ada dua mekanisme yang menjelaskannya.

Ini mempercepat pembentukan plak

Lp(a) melintasi dinding arteri dengan mudah seperti LDL, namun tertahan di sana dengan lebih agresif. Ekor apo(a) berikatan kuat dengan matriks jaringan ikat di dalam dinding pembuluh, sehingga partikel yang masuk cenderung bertahan. Lebih buruk lagi, Lp(a) adalah pembawa utama fosfolipid teroksidasi dalam plasma manusia. Ini adalah sinyal peradangan yang kuat. Setelah terperangkap di dinding arteri, partikel Lp(a) tidak hanya menyimpan kolesterol, tetapi juga secara aktif merekrut sel-sel kekebalan dan mendorong kaskade inflamasi yang mengubah lapisan lemak menjadi plak yang mampu pecah.

Ini mengganggu pemecahan bekuan darah

Mekanisme kedua adalah mekanisme yang lebih berbahaya. Apo(a) secara struktural homolog dengan plasminogen, prekursor enzim yang melarutkan bekuan fibrin. Dengan menyerupai plasminogen sehingga menempati tempat pengikatannya tanpa melakukan tugasnya, Lp(a) menumpulkan mesin pembersih bekuan darah alami dalam tubuh. Oleh karena itu, plak yang pecah pada seseorang dengan Lp(a) tinggi kemungkinan besar akan menghasilkan gumpalan yang menetap dan menyumbat pembuluh darah dibandingkan plak yang pecah sebelum menyebabkan kerusakan. Inilah sebabnya mengapa Lp(a) yang tinggi tidak hanya dikaitkan dengan penyakit jantung, namun juga stroke iskemik dan stenosis katup aorta kalsifikasi.

Seberapa umum Lp(a) yang tinggi

Sekitar satu dari lima orang di seluruh dunia memiliki tingkat Lp(a) dalam kisaran yang dianggap signifikan secara klinis. Jumlahnya lebih dari satu miliar orang, sebagian besar dari mereka belum pernah mendengar tentang penanda tersebut, apalagi pernah diuji untuk mengetahui penanda tersebut.

Distribusinya berbeda-beda berdasarkan keturunan, dan hal ini penting mengingat populasi multi-etnis Singapura. Studi populasi secara konsisten menunjukkan bahwa orang-orang keturunan Asia Selatan cenderung memiliki median kadar Lp(a) yang lebih tinggi dibandingkan orang-orang keturunan Tionghoa, dengan orang-orang keturunan Melayu dan keturunan Asia Tenggara lainnya berada di antara keduanya. Hal ini merupakan salah satu penyebab yang masuk akal atas banyaknya penyakit arteri koroner prematur yang sudah lama terdokumentasikan pada pria di Asia Selatan, sebuah pola yang terlihat dalam statistik kardiovaskular di Singapura dan pola yang tidak sepenuhnya dijelaskan oleh diabetes, merokok, atau lipid konvensional.

Jika silsilah keluarga Anda mencakup ayah, paman, atau saudara laki-laki yang mengalami serangan jantung sebelum usia enam puluh, dan tidak ada yang bisa menjelaskan alasannya, Lp(a) adalah salah satu hal pertama yang perlu dikesampingkan atau tidak.

Menafsirkan hasil Lp(a) Anda

Lp(a) dilaporkan sebagai konsentrasi massa dalam miligram per desiliter atau sebagai konsentrasi partikel dalam nanomol per liter. Keduanya tidak dapat dipertukarkan dan tidak dapat dikonversi secara andal, karena ukuran protein apo(a) bervariasi antar individu. Jika Anda mempunyai pilihan, pengukuran nmol/L adalah yang lebih kuat. Kerangka kerja yang banyak digunakan kira-kira sebagai berikut:

Kadar Lp(a)	Interpretasi	Arti praktis
Di bawah 30 mg/dL (sekitar 75 nmol/L)	diinginkan	Tidak ada risiko tambahan yang disebabkan oleh Lp(a)
30 hingga 50 mg/dL (75 hingga 125 nmol/L)	Perbatasan	Perlakukan sebagai penambah risiko bersama dengan faktor lainnya
50 hingga 90 mg/dL (125 hingga 225 nmol/L)	Tinggi	Risiko mandiri yang berarti, mengintensifkan pengelolaan
Di atas 90 mg/dL (di atas 225 nmol/L)	Sangat tinggi	Risiko besar, manajemen agresif, dan pengujian keluarga

Ketika kadarnya melampaui 50 mg/dL (sekitar 125 nmol/L), risiko yang ditimbulkannya tidak bergantung pada kolesterol LDL, artinya risiko tersebut tetap ada setelah memperhitungkan kolesterol, tekanan darah, merokok, dan diabetes. Dalam Studi Jantung Kota Kopenhagen, yang diikuti oleh 9.330 orang dewasa selama sekitar satu dekade, risiko serangan jantung meningkat dari sekitar 1,6 kali pada dosis 30 hingga 84 mg/dL, menjadi sekitar 2,6 kali pada dosis 85 hingga 119 mg/dL, dan menjadi sekitar 3,6 kali pada dosis 120 mg/dL ke atas, dibandingkan dengan orang di bawah 5 mg/dL.

Ambang batas ini menggambarkan risiko dalam sebuah kontinum, bukan peralihan. Tidak ada tingkat di atas yang pasti akan terjadi bencana dan tidak ada tingkat di bawahnya yang membuat Anda terlindungi dari faktor risiko kardiovaskular lainnya. Apa yang dilakukan angka besar adalah menggeser perhitungannya. Seorang laki-laki dengan Lp(a) 200 nmol/L dan profil risiko menengah bukanlah pasien dengan risiko menengah, dan tidak boleh ditangani sebagai pasien dengan risiko menengah.

Satu peringatan yang perlu diketahui: Lp(a) adalah reaktan fase akut hingga tingkat sedang, artinya Lp(a) dapat meningkat secara sementara selama peradangan parah, infeksi, atau setelah serangan jantung. Jika hasil diukur selama sakit akut dan kembali ke ambang batas, maka wajar untuk mengulanginya setelah Anda sehat. Jika tidak, satu pengukuran seumur hidup sudah cukup.

Siapa yang harus diuji

Badan-badan kardiologi besar, termasuk European Atherosclerosis Society, kini merekomendasikan agar setiap orang dewasa mengukur Lp(a) mereka setidaknya sekali seumur hidup. Pengujian satu kali universal adalah arah perjalanan. Dalam praktiknya, pengujian menjadi hal yang paling mendesak jika salah satu hal berikut ini berlaku pada Anda:

Riwayat serangan jantung, stroke, angina, atau pemasangan stent koroner, terutama jika terjadi sebelum usia enam puluh.
Seorang kerabat tingkat pertama yang menderita penyakit kardiovaskular sejak dini, artinya sebelum usia lima puluh lima tahun pada pria atau enam puluh lima tahun pada wanita.
Riwayat keluarga yang diketahui menderita hiperkolesterolemia familial, atau kolesterol LDL yang selalu sangat tinggi.
Penyakit katup aorta kalsifikasi, terutama jika didiagnosis pada usia yang relatif muda.
Skor risiko kardiovaskular sepuluh tahun pada batas atau menengah, yang hasilnya akan menentukan keputusan apakah akan memulai pengobatan penurun lipid.
Seorang kerabat dekat diketahui mempunyai Lp(a) yang tinggi.

Kasus untuk penyaringan kaskade

Karena Lp(a) diwariskan secara kodominan, hasil yang tinggi berarti setiap orang tua, saudara kandung, dan anak-anak Anda mempunyai peluang sekitar lima puluh persen untuk memiliki ketinggian yang sama. Mengujinya tidak mahal, memerlukan satu kali pengambilan darah, dan dapat mengidentifikasi orang-orang yang memerlukan pencegahan agresif beberapa dekade sebelum mereka muncul. Skrining bertingkat mengubah satu hasil abnormal menjadi program pencegahan di seluruh keluarga, dan ini mungkin merupakan tindakan dengan hasil tertinggi yang dapat dilakukan oleh seseorang dengan Lp(a) tinggi.

Apa yang harus dilakukan terhadap Lp(a) yang tinggi

Kenyataan yang tidak menyenangkan tentang pilihan-pilihan saat ini

Saat ini tidak ada obat berlisensi yang tujuan utamanya adalah menurunkan Lp(a). Statin, yang merupakan tulang punggung manajemen lipid, tidak menurunkannya dan mungkin hanya sedikit meningkatkannya, meskipun hal ini tidak mengimbangi manfaat bersihnya dan tidak pernah menjadi alasan untuk menghentikannya. Niacin menurunkan Lp(a) namun belum menunjukkan manfaat dan memiliki efek samping. Inhibitor PCSK9 menurunkan Lp(a) kira-kira seperempatnya sebagai efek sekunder, yang berguna tetapi jarang cukup jika diberikan sendiri. Apheresis lipoprotein, suatu prosedur filtrasi, efektif tetapi hanya dilakukan pada kasus yang ekstrim.

Jadi strategi saat ini bukan mengejar angka Lp(a) itu sendiri. Hal ini dilakukan dengan memperlakukan Lp(a) yang tinggi sebagai pengganda permanen yang tidak dapat diubah terhadap total risiko kardiovaskular Anda, dan kemudian mendorong setiap faktor yang dapat dimodifikasi serendah mungkin. Dalam praktiknya itu berarti:

Kolesterol LDL ditangani dengan target yang lebih rendah daripada yang disarankan oleh skor risiko Anda. Ini adalah satu-satunya cara yang paling efektif, dan bagi banyak orang dengan Lp(a) yang tinggi, ini berarti memulai statin lebih awal atau dengan intensitas yang lebih tinggi, terkadang dengan tambahan ezetimibe.
Tekanan darah benar-benar terkontrol, tidak hanya dipantau dari tahun ke tahun seiring dengan peningkatannya.
Penghentian merokok dan vaping sepenuhnya. Kombinasi Lp(a) yang tinggi dan merokok sangat berbahaya karena keduanya memicu trombosis.
Diabetes dan resistensi insulin diatasi sejak dini, karena penyakit metabolik memperparah cedera arteri.
Latihan terstruktur dan pengelolaan berat badan, yang tidak menurunkan Lp(a) namun secara substansial menurunkan risiko yang diperbesarnya.
Percakapan tentang aspirin, yang pada beberapa orang dengan Lp(a) tinggi dan faktor risiko tambahan mungkin sesuai mengingat mekanisme pro-trombotik. Ini adalah keputusan individu yang membutuhkan dokter, bukan rekomendasi menyeluruh.

Apa yang akan terjadi

Ini adalah salah satu bidang yang menarik dalam pengobatan kardiovaskular. Terapi generasi baru yang menggunakan oligonukleotida antisense dan RNA kecil yang mengganggu menargetkan produksi apo(a) di hati secara langsung, dan uji coba awal telah melaporkan penurunan Lp(a) sebesar delapan puluh hingga sembilan puluh persen dengan pemberian dosis yang jarang. Uji coba besar-besaran sedang dilakukan untuk menentukan apakah menurunkan angka tersebut berarti mengurangi serangan jantung dan stroke. Jika hasilnya positif, tes Lp(a) universal akan berubah dari rekomendasi menjadi standar perawatan dengan sangat cepat. Mengetahui nomor Anda sekarang berarti Anda akan siap.

Pengujian Lp(a) di Singapura

Lp(a) adalah tes darah langsung yang tidak memerlukan puasa dan dapat ditambahkan ke panel lipid standar dari pengambilan yang sama. Ini tidak disertakan dalam sebagian besar paket pemeriksaan dasar secara default, jadi Anda biasanya perlu memintanya atau memilih paket yang mencakup penanda kardiovaskular tingkat lanjut.

Jumlah yang terisolasi mempunyai nilai yang terbatas. Apa yang membuat tes ini berharga adalah menafsirkannya bersama dengan apoB Anda, jumlah partikel LDL Anda, hs-CRP, tekanan darah, penanganan glukosa dan riwayat keluarga, dan kemudian mengubah gambaran tersebut menjadi rencana konkret dengan tanggal peninjauan. Di klinik Orchard kami, Lp(a) disertakan dalam penilaian kardiovaskular lanjutan dalam tingkat skrining komprehensif kami, dan hasilnya ditinjau dengan dokter, bukan dikirim melalui email dalam bentuk nomor di halaman.

Bacaan terkait: pemeriksaan kesehatan di Singapura, penurunan berat badan dan healthspan, dan apa pengaruh berhenti merokok terhadap tubuh Anda.

Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Lipoprotein(a)

Q: Apakah Lp(a) termasuk dalam tes kolesterol normal di Singapura?

J: Tidak. Panel lipid standar melaporkan kolesterol total, LDL, HDL dan trigliserida, dan Lp(a) tidak termasuk di dalamnya. Itu harus diminta secara khusus atau datang sebagai bagian dari panel kardiovaskular tingkat lanjut. Inilah sebabnya mengapa begitu banyak orang dengan Lp(a) tinggi menjalani seluruh hidup mereka tanpa menyadarinya, bahkan setelah beberapa kali pemeriksaan kesehatan mereka diberitahu bahwa mereka normal.

Q: Seberapa sering Lp(a) harus diuji ulang?

J: Bagi kebanyakan orang, sekali saja sudah cukup. Karena kadarnya lebih dari sembilan puluh persen ditentukan secara genetis dan stabil selama masa dewasa, mengulangi tes setiap tahun tidak menghasilkan apa-apa. Pengecualian adalah hasil batas yang diambil selama penyakit akut, kehamilan, penyakit ginjal parah, atau disfungsi tiroid, sehingga pengulangan sekali setelah semuanya beres adalah hal yang wajar.

Q: Bisakah diet atau olahraga menurunkan Lp(a) saya?

J: Tidak berarti. Tidak seperti kolesterol LDL dan trigliserida, yang merespons dengan baik terhadap pola makan, penurunan berat badan, dan olahraga, Lp(a) sebagian besar tidak terpengaruh oleh perubahan gaya hidup. Hal ini bukan merupakan argumen yang menentang tindakan tersebut, namun justru sebaliknya. Karena Anda tidak dapat menurunkan Lp(a) itu sendiri, menurunkan segala hal lainnya menjadi lebih penting, bukan berkurang.

T: Apakah statin menurunkan Lp(a)?

J: Tidak, dan dalam beberapa penelitian statin sedikit meningkatkan Lp(a). Ini bukan alasan untuk menghindari atau menghentikan mereka. Statin tetap menjadi cara paling efektif untuk mengurangi beban LDL yang memperparah risiko Lp(a) Anda, dan manfaatnya secara keseluruhan pada orang dengan Lp(a) tinggi sudah jelas. Respons yang tepat terhadap Lp(a) yang tinggi biasanya adalah penurunan LDL yang lebih agresif, bukan penurunannya.

Q: Lp(a) saya tinggi tetapi saya merasa baik-baik saja. Apakah saya perlu melakukan sesuatu sekarang?

A: Merasa baik-baik saja diharapkan. Aterosklerosis tidak terjadi selama beberapa dekade dan tidak menimbulkan gejala sampai plak pecah atau arteri menyempit sehingga membatasi aliran darah. Lp(a) yang tinggi pada orang yang bebas gejala merupakan tujuan pencegahan situasi, karena Anda masih punya waktu untuk mengubah lintasannya. Yang harus dipicu adalah penilaian risiko penuh, rencana untuk LDL dan tekanan darah, dan pengujian untuk keluarga dekat Anda.

T: Apakah anak saya harus dites?

J: Jika Lp(a) Anda tinggi, masing-masing anak Anda memiliki peluang sekitar lima puluh persen untuk mewarisi ketinggian yang sama, jadi menguji mereka pada suatu saat di masa dewasa adalah hal yang masuk akal. Pengujian pada masa kanak-kanak umumnya hanya dilakukan pada keluarga dengan hiperkolesterolemia familial atau penyakit kardiovaskular yang masih sangat dini, dan merupakan keputusan yang harus diambil bersama dokter, bukan secara default.

Pesan penilaian risiko jantung di klinik Orchard kami atau berbicara dengan dokter tentang menambahkan Lp(a) ke pemutaran berikutnya.

Referensi

Kamstrup PR, Benn M, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Tingkat lipoprotein(a) ekstrim dan risiko infark miokard pada populasi umum: Studi Jantung Kota Kopenhagen. Sirkulasi. 2008;117(2):176-184. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18086931/
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal. 2022;43(39):3925-3946. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036785/
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111-188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504418/

Memahami Lipoprotein(a): Risiko Jantung Turunan yang Jarang Diperiksa Warga Singapura