40代や50代で心臓発作を起こす男性のほとんどは、明らかに無謀だったわけではありません。彼ら全員が喫煙者というわけではなく、全員が過体重というわけでもありませんでした。また、医師が許容範囲であると診断したコレステロール値を持っている人が驚くほど多くいました。標準検査では検出されなかった何かが病気を引き起こしていました。それらのケースのかなりの割合で、それはリポタンパク質 (a) であり、通常は Lp(a) と書かれ、「L-P-little-a」と発音されます。

Lp(a) は、ほぼ完全に遺伝し、生涯を通じてほぼ完全に安定しており、ほとんど測定されることのない数少ない心血管危険因子の 1 つです。デフォルトでは、シンガポールや他の場所の日常的な脂質パネルの一部ではありません。それを要求するか、それを含むスクリーニングパッケージを選択する必要があります。このガイドでは、Lp(a) とは実際には何なのか、Lp(a) が 2 つの異なるメカニズムを通じて動脈に損傷を与える理由、誰が検査を受ける必要があるのか、上昇した結果によって心血管リスクの管理方法がどのように変化するのかについて説明します。

リポタンパク質(a)とは実際には何ですか

Lp(a) を理解するには、まず LDL (誰もが「悪玉コレステロール」と呼ぶ粒子) の具体的な全体像が必要です。 LDL はタンパク質の殻に包まれた球状の脂肪のパッケージであり、その役割は肝臓からコレステロールを必要とする組織にコレステロールを運ぶことです。各 LDL 粒子の周りに包まれた単一構造タンパク質は、アポリポタンパク質 B、または apoB と呼ばれます。人々が LDL コレステロールについて話すとき、彼らは実際にはこれらの apoB 粒子内に運ばれるコレステロールカーゴについて話しています。

Lp(a) は、追加のコンポーネントが 1 つ追加された LDL 粒子です。 2 番目のタンパク質であるアポリポタンパク質(a) または apo(a) は、apoB シェルに共有結合しています。その 1 つの追加により、パーティクルの動作が完全に変わります。 Apo(a) は粘着性があり、炎症性があり、体が血栓を溶解するために使用するタンパク質と構造的に非常によく似ています。その結果、動脈の詰まりに関しては LDL のように機能し、その上に血栓形成促進剤のように機能する粒子が生成されます。

血液中の Lp(a) の量は、ほぼ完全に、あなたが受け継いだ LPA 遺伝子によって決まります。双子と家族の研究からの推定では、遺伝率は 90% 以上です。食事、体重、アルコール、甲状腺機能、薬によって変動するLDLコレステロールとは異なり、Lp(a)濃度は幼少期からほぼ固定されており、生涯を通じて狭い範囲内に留まります。これには、非常に実用的な結果が 1 つあります。それは、測定が 1 回だけで済むということです。

Lp(a) が動脈にとって二重の脅威となる理由

Lp(a) の上昇は、単に心臓病と関連しているわけではありません。遺伝的遺伝的変異を自然実験として使用するメンデルランダム化研究は、その関係が因果関係であることを示しました。高い Lp(a) を生成する変異を受け継いだ人は、より多くのアテローム性動脈硬化症を発症しますが、その影響は LDL コレステロール、血圧、喫煙、糖尿病とは無関係です。それは 2 つのメカニズムで説明されます。

プラーク形成を促進します

Lp(a) は、LDL と同じくらい容易に動脈壁を通過しますが、より積極的にそこに保持されます。アポ(a)テールは血管壁内部の結合組織マトリックスに強く結合するため、侵入した粒子は滞留する傾向があります。さらに悪いことに、Lp(a) はヒト血漿中の酸化リン脂質の主なキャリアです。これらは強力な炎症シグナルです。 Lp(a) 粒子は、動脈壁に捕捉されると、コレステロールを沈着させるだけでなく、免疫細胞を積極的に動員し、脂肪線条を破裂可能なプラークに変える炎症カスケードを駆動します。

血栓の分解を妨げます

2 番目のメカニズムは、より陰湿なメカニズムです。 Apo(a) は、フィブリン凝固を溶解する酵素の前駆体であるプラスミノーゲンと構造的に相同です。 Lp(a) は、プラスミノーゲンによく似ており、その仕事をせずにその結合部位を占有することで、身体の自然な血栓除去機構を鈍化させます。したがって、Lp(a) が高い人のプラークが破裂すると、損傷を引き起こす前に破壊される血栓よりも、持続して血管を閉塞する血栓が生成される可能性が高くなります。これが、高いLp(a)が冠状動脈疾患だけでなく虚血性脳卒中や石灰化大動脈弁狭窄症にも関連している理由です。

Lp(a) が高いのはどのくらい一般的ですか

世界中でおよそ 5 人に 1 人が、臨床的に重要と考えられる範囲の Lp(a) レベルを持っています。その数は10億人を優に超えており、その圧倒的多数はこのマーカーについて聞いたこともなければ、検査を受けたこともない。

分布は祖先によって異なり、これはシンガポールの多民族人口にとって重要です。人口研究では、南アジア系の人々は中国系の人々よりもLp(a)値の中央値が高い傾向があり、マレー系や他の東南アジア系の人々はその中間に位置することが一貫して示されています。これは、南アジアの男性における早発性冠動脈疾患の増加が長い間証明されてきた、もっともらしい原因の1つであり、このパターンはシンガポール独自の心臓血管統計に見られるパターンであり、糖尿病、喫煙、従来の脂質によっては完全に説明できないパターンである。

あなたの家系図に、60歳以前に心臓発作を起こした父親、叔父、または兄弟が含まれており、その理由を誰も完全に説明できない場合、Lp(a)は、除外するか除外する価値がある最初の項目の1つです。

Lp(a) 結果の解釈

Lp(a) は、1 デシリットルあたりのミリグラム単位の質量濃度、または 1 リットルあたりのナノモル単位の粒子濃度として報告されます。 apo(a) タンパク質のサイズは個人差があるため、この 2 つは交換可能ではなく、確実に変換することもできません。選択肢がある場合は、nmol/L 測定の方がより確実です。広く使われているフレームワークはおおよそ次のとおりです。

Lp(a)レベル	解釈	実用的な意味
30 mg/dL (約 75 nmol/L) 以下	望ましい	Lp(a) に起因する追加のリスクなし
30～50mg/dL（75～125nmol/L）	境界線	他の要因と並んでリスクを高めるものとして扱う
50～90mg/dL（125～225nmol/L）	高い	意味のある独立したリスク、管理の強化
90mg/dL以上（225nmol/L以上）	非常に高い	重大なリスク、積極的な管理、家族の検査

レベルが 50 mg/dL (約 125 nmol/L) を超えると、そのリスクは LDL コレステロールとは無関係になります。つまり、コレステロール、血圧、喫煙、糖尿病を考慮した後もリスクは持続します。成人9,330人を約10年間追跡したコペンハーゲン市心臓研究では、心臓発作の調整後のリスクは、5mg/dL未満の人と比較して、30～84mg/dLでは約1.6倍、85～119mg/dLでは約2.6倍、120mg/dL以上では約3.6倍に上昇した。

これらのしきい値は、切り替えではなく、連続体におけるリスクを表します。これを超えると確実に災害が発生するというレベルはなく、それを下回ると他のあらゆる心臓血管の危険因子から保護されるということはありません。数値を大きくすると計算がシフトされます。 Lp(a) が 200 nmol/L で、それ以外のリスクプロファイルが中程度の男性は中リスク患者ではなく、中リスク患者として管理されるべきではありません。

知っておく価値のある注意点が 1 つあります。Lp(a) は中程度の急性期反応物であり、重大な炎症、感染症、または心臓発作の後に一時的に上昇する可能性があります。急性疾患中に結果が測定され、境界線に戻った場合は、回復してから再度測定するのが合理的です。それ以外の場合は、寿命測定を 1 回行うだけで十分です。

誰が検査を受けるべきか

欧州アテローム性動脈硬化学会を含む主要な循環器学会は現在、すべての成人が生涯に少なくとも一度は Lp(a) を測定することを推奨しています。普遍的な 1 回限りのテストが方向性となります。実際には、次のいずれかに該当する場合、テストが最も緊急になります。

心臓発作、脳卒中、狭心症または冠動脈ステント留置術の個人歴、特に60歳未満で発生した場合。
早期に心血管疾患を発症した一親等の親戚、つまり男性の場合は 55 歳以前、女性の場合は 65 歳以前に心血管疾患を発症した人。
家族性高コレステロール血症、または常に異常に高いLDLコレステロールの家族歴がある。
石灰大動脈弁疾患、特に比較的若い年齢で診断された場合。
10 年心血管リスクスコアが境界線または中間にあり、その結果によって脂質低下治療を開始するかどうかの決定が決まります。
近親者は高い Lp(a) を持っていることがすでに知られています。

カスケードスクリーニングの場合

Lp(a) は共優性遺伝するため、あなたの結果が高いということは、両親、兄弟、子供がそれぞれ同じ標高を持つ可能性が約 50% あることを意味します。検査は安価で、採血も 1 回で済み、積極的な予防が必要な人々を、そうでなければ発症する数十年前に特定できます。カスケード検査は、1 つの異常結果を家族全体の予防プログラムに変えるものであり、おそらく、Lp(a) が高い人が実行できる唯一の最も効果の高い行動です。

Lp(a) が高い場合はどうすればよいですか

今日の選択肢に関する不快な真実

現在、Lp(a) を低下させることを主な目的とする認可薬はありません。脂質管理の根幹であるスタチンは脂質を低下させることはなく、ごくわずかに上昇させる可能性がありますが、これは明らかな純利益を相殺するものではなく、脂質を中止する理由にはなりません。ナイアシンは Lp(a) を低下させますが、結果の利点は示されておらず、副作用もあります。 PCSK9 阻害剤は二次効果として Lp(a) を約 4 分の 1 低下させます。これは有用ですが、単独で十分であることはほとんどありません。濾過手順であるリポタンパク質アフェレーシスは効果的ですが、極端な場合にのみ使用されます。

したがって、現在の戦略は、Lp(a) の数値自体を追求しないことです。それは、高い Lp(a) を心血管リスク全体に対する永続的で変更不可能な乗数として扱い、変更可能なすべての要因を合理的に可能な限り低く抑えることです。実際には、それは次のことを意味します。

LDL コレステロールは、リスクスコアだけで示唆される値よりも低い目標値で処理されます。 これは最も効果的な手段であり、Lp(a) が高い多くの人にとって、これはスタチンをより早期に、またはより高い強度で開始し、場合によってはエゼチミブを追加することを意味します。
血圧を真にコントロール上昇傾向にある間、単純に毎年監視されるわけではありません。
完全な喫煙と電子タバコの停止。 高い Lp(a) と喫煙の組み合わせは、どちらも血栓症を促進するため、特に危険です。
糖尿病とインスリン抵抗性への早期対処代謝疾患は動脈損傷を悪化させるため。
体系的な運動と体重管理、Lp(a) は低下しませんが、増幅しているリスクは大幅に低下します。
アスピリンについての会話、Lp(a)が高く、追加の危険因子を持つ一部の人々では、血栓促進メカニズムを考慮すると、これが適切である可能性があります。これは医師の判断が必要な個人的な判断であり、包括的な推奨ではありません。

何が来るのか

これは、心臓血管医学において本当に興味深い分野の 1 つです。アンチセンスオリゴヌクレオチドと低分子干渉RNAを使用する新世代の治療法は、肝臓でのapo(a)産生を直接標的とし、初期の試験では低頻度の投与でLp(a)の80～90パーセントの減少が報告されています。この数値を下げることで心臓発作や脳卒中が減るかどうかを確認するため、大規模な結果をもたらす試験が進行中である。もし彼らが肯定的に解釈すれば、普遍的な Lp(a) 検査は推奨から標準治療に非常に迅速に移行するでしょう。今自分の番号を知っているということは、準備ができていることを意味します。

シンガポールでの Lp(a) のテスト

Lp(a) は、絶食を必要としない簡単な血液検査であり、同じ採取から標準脂質パネルに追加できます。これはデフォルトではほとんどの基本的なスクリーニングパッケージに含まれていないため、通常はリクエストするか、高度な心血管マーカーをカバーするパッケージを選択する必要があります。

単独の数値には限界があります。この検査に価値があるのは、apoB、LDL粒子数、hs-CRP、血圧、ブドウ糖の取り扱い、家族歴と併せて検査を解釈し、その画像を検査日を含む具体的な計画に変換することです。当社の Orchard クリニックでは、Lp(a) は包括的なスクリーニング段階の高度な心血管評価に含まれており、結果はページ上の数値として電子メールで送信されるのではなく、医師とともに検討されます。

リポプロテイン(a)に関するよくある質問

Q: Lp(a) はシンガポールの通常のコレステロール検査に含まれていますか?

A: いいえ。標準的な脂質パネルでは総コレステロール、LDL、HDL、トリグリセリドが報告されますが、Lp(a) はその中に含まれていません。特別にリクエストするか、高度な心臓血管パネルの一部として提供する必要があります。これが、Lp(a)が高い非常に多くの人が、健康診断を複数回受けても正常と言われたにもかかわらず、何も知らずに生涯を終える理由です。

Q: Lp(a) はどのくらいの頻度で再検査する必要がありますか?

A: ほとんどの人にとって、1 回で十分です。レベルは90％以上遺伝的に決定されており、成人してからも安定しているため、毎年検査を繰り返しても何も追加されません。例外は、急性疾患、妊娠、重大な腎臓病、または甲状腺機能障害の際に採取された境界線の結果であり、この場合は、症状が落ち着いたら 1 回繰り返すのが妥当です。

Q: 食事や運動で Lp(a) を下げることはできますか?

A: 意味はありません。食事、減量、運動によく反応する LDL コレステロールやトリグリセリドとは異なり、Lp(a) はライフスタイルの変化によってほとんど変化しません。それはこれらの措置に反対する議論ではなく、その逆です。 Lp(a) 自体を下げることはできないため、他のすべてを下げることが重要になるのではなく、より重要になります。

Q: スタチンは Lp(a) を低下させますか?

A: いいえ、一部の研究ではスタチンは Lp(a) をわずかに上昇させます。これはそれらを避けたり止めたりする理由にはなりません。スタチンは、Lp(a) リスクを悪化させる LDL 負荷を軽減する最も効果的な方法であり、Lp(a) が高い人に対するスタチンの全体的な利点は明らかです。高い Lp(a) に対する正しい反応は、通常、LDL を低下させることではなく、より積極的に低下させることです。

Q: Lp(a) が高いですが、気分は全く問題ありません。今何かする必要がありますか?

A: 気分は良いと予想されます。アテローム性動脈硬化は何十年も沈黙しており、プラークが破裂するか動脈が血流を制限するほど狭くなるまで症状を引き起こしません。症状のない人の Lp(a) が高いということは、軌道を変える時間がまだあるため、まさに予防が意図されている状況です。それがきっかけとなるのは、完全なリスク評価、LDL と血圧の計画、そして近親者への検査です。

Q: 私の子供も検査を受ける必要がありますか?

A: Lp(a) が高い場合、子供たちはそれぞれ同じ標高を継承する可能性が約 50% あるため、成人期のある時点で検査することが賢明です。小児期の検査は通常、家族性高コレステロール血症または非常に初期の心血管疾患のある家族に限定されており、デフォルトではなく医師の判断で行われます。

予約する Orchard クリニックでの心臓リスク評価または医師に相談してください次回のスクリーニングへの Lp(a) の追加について。

参考文献

カムストラップ PR、ベン M、ティビャルグ・ハンセン A、ノルデストゴー BG。一般集団における極端なリポタンパク質(a)レベルと心筋梗塞のリスク: コペンハーゲン市心臓調査。循環。 2008;117(2):176-184。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18086931/
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal. 2022;43(39):3925-3946. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036785/
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111-188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504418/

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