معظم الرجال الذين أصيبوا بنوبة قلبية في الأربعينيات أو الخمسينات من العمر لم يكونوا متهورين بشكل واضح. ولم يكونوا جميعهم مدخنين، ولم تكن جميعهم يعانون من زيادة الوزن، وكان عدد كبير منهم لديه لوحة الكوليسترول التي وصفها طبيبهم بأنها مقبولة. كان هناك شيء ما يقود المرض، ولم يبحث عنه الاختبار القياسي أبدًا. في نسبة كبيرة من تلك الحالات، يكون هذا الشيء هو البروتين الدهني (أ)، وعادة ما يُكتب Lp(a) ويُنطق "L-P-little-a".
يعد Lp (a) واحدًا من عوامل الخطر القلبية الوعائية القليلة التي تكون موروثة بالكامل تقريبًا، ومستقرة تمامًا تقريبًا طوال حياتك، ولا يتم قياسها أبدًا. وهي ليست جزءًا من لوحة الدهون الروتينية في سنغافورة أو في أي مكان آخر بشكل افتراضي. عليك أن تطلب ذلك، أو تختار حزمة الفحص التي تتضمنه. يشرح هذا الدليل ما هو Lp(a) في الواقع، ولماذا يلحق الضرر بالشرايين من خلال آليتين منفصلتين، ومن يجب أن يتم اختباره، وما هي النتيجة المرتفعة التي يجب أن تتغير فيما يتعلق بالطريقة التي يتم بها إدارة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
ما هو البروتين الدهني (أ) في الواقع؟
لفهم Lp(a)، تحتاج أولاً إلى صورة عملية عن LDL، وهو الجسيم الذي يطلق عليه الجميع اسم "الكوليسترول السيئ". LDL عبارة عن حزمة كروية من الدهون مغلفة بقشرة بروتينية، ووظيفتها نقل الكوليسترول من الكبد إلى الأنسجة التي تحتاج إليه. يسمى البروتين الهيكلي الوحيد الملتف حول كل جسيم LDL بالبروتين الشحمي B، أو apoB. عندما يتحدث الناس عن كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)، فإنهم في الواقع يتحدثون عن شحنة الكولسترول المحمولة داخل جزيئات apoB.
Lp(a) هو جسيم LDL مع مكون إضافي واحد مثبت بمسامير. البروتين الثاني، البروتين الشحمي (a) أو apo(a)، يرتبط تساهميًا بقشرة apoB. تؤدي هذه الإضافة الفردية إلى تغيير سلوك الجسيم تمامًا. Apo(a) هو لزج، وهو التهابي، ويصادف أنه يبدو مشابهًا جدًا من الناحية الهيكلية للبروتين الذي يستخدمه جسمك لإذابة جلطات الدم. والنتيجة هي جسيم يتصرف مثل LDL عندما يتعلق الأمر بانسداد الشرايين، وفوق ذلك كعامل معزز للتخثر.
يتم تحديد كمية Lp(a) في دمك بالكامل تقريبًا بواسطة جين LPA الذي ورثته. تشير تقديرات دراسات التوأم والعائلة إلى أن نسبة الوراثة تزيد عن تسعين بالمائة. على عكس كوليسترول LDL، الذي يتأرجح مع النظام الغذائي والوزن والكحول ووظيفة الغدة الدرقية والأدوية، فإن تركيز Lp(a) لديك ثابت بشكل عام منذ الطفولة ويبقى ضمن نطاق ضيق لبقية حياتك. وهذا له نتيجة عملية واحدة هائلة: ما عليك سوى قياسه مرة واحدة.
لماذا يشكل Lp(a) تهديدًا مزدوجًا لشرايينك؟
لا يرتبط ارتفاع Lp(a) بأمراض القلب فقط. أظهرت الدراسات العشوائية المندلية، التي تستخدم التباين الجيني الموروث كتجربة طبيعية، أن العلاقة سببية. فالأشخاص الذين يرثون المتغيرات التي تنتج ارتفاع Lp(a) يصابون بمزيد من أمراض تصلب الشرايين، ويكون التأثير مستقلاً عن الكوليسترول الضار LDL، وضغط الدم، والتدخين، والسكري. هناك آليتان تشرحان ذلك.
أنه يسرع تشكيل البلاك
يعبر Lp(a) إلى جدار الشريان بنفس السهولة التي يعبر بها LDL، ولكن يتم الاحتفاظ به هناك بقوة أكبر. يرتبط ذيل apo(a) بقوة بمصفوفة النسيج الضام داخل جدار الوعاء الدموي، لذلك تميل الجسيمات التي تدخل إلى البقاء. والأسوأ من ذلك أن Lp(a) هو الناقل الرئيسي للدهون الفوسفاتية المؤكسدة في البلازما البشرية. هذه إشارات التهابية قوية. بمجرد احتجاز جسيم Lp(a) في جدار الشرايين، فإنه لا يقوم بترسيب الكوليسترول فحسب، بل يقوم أيضًا بتجنيد الخلايا المناعية بشكل نشط ويدفع الشلال الالتهابي الذي يحول الشريط الدهني إلى لوحة قادرة على التمزق.
يتداخل مع تحلل الجلطة
الآلية الثانية هي الأكثر غدرا. Apo(a) متماثل من الناحية الهيكلية للبلازمينوجين، وهو سلائف الإنزيم الذي يذيب جلطات الفيبرين. ومن خلال تشابه البلازمينوجين بدرجة كافية ليحتل مواقع الارتباط الخاصة به دون القيام بوظيفته، فإن Lp(a) يضعف آلية الجسم الطبيعية لإزالة الجلطات. وبالتالي فإن اللويحة التي تتمزق لدى شخص يعاني من ارتفاع Lp(a) من المرجح أن تنتج جلطة تستمر وتسد الوعاء الدموي بدلاً من أن تتحلل قبل أن تسبب الضرر. ولهذا السبب لا يرتبط ارتفاع Lp(a) بمرض الشريان التاجي فحسب، بل أيضًا بالسكتة الدماغية وتضيق الصمام الأبهري الكلسي.
ما مدى شيوع ارتفاع Lp(a)
يحمل واحد من كل خمسة أشخاص تقريبًا في جميع أنحاء العالم مستوى Lp(a) في النطاق الذي يعتبر ذا أهمية سريرية. وهذا يعني أكثر من مليار شخص، الغالبية العظمى منهم لم يسمعوا قط عن العلامة، ناهيك عن اختبارها.
يختلف التوزيع حسب السلالة، وهذا مهم بالنسبة لسكان سنغافورة متعددي الأعراق. تظهر الدراسات السكانية باستمرار أن الأشخاص من أصل جنوب آسيوي يميلون إلى حمل مستويات متوسطة أعلى من Lp(a) مقارنة بالأشخاص من أصل صيني، مع وقوع الأشخاص من أصل الملايو وغيرهم من أصول جنوب شرق آسيا في المنتصف. يعد هذا أحد العوامل المساهمة المعقولة في الزيادة الموثقة منذ فترة طويلة في الإصابة بأمراض الشريان التاجي المبكرة لدى الرجال في جنوب آسيا، وهو نمط شوهد في إحصائيات القلب والأوعية الدموية في سنغافورة، وهو نمط لا يمكن تفسيره بالكامل بمرض السكري أو التدخين أو الدهون التقليدية.
إذا كانت شجرة عائلتك تضم أبًا أو عمًا أو أخًا أصيب بنوبة قلبية قبل سن الستين، ولم يتمكن أحد من تفسير السبب، فإن Lp(a) هو أحد الأشياء الأولى التي تستحق الحكم فيها أو استبعادها.
تفسير نتيجة Lp(a).
يتم تسجيل Lp(a) إما كتركيز كتلة بالملليجرام لكل ديسيلتر أو كتركيز جسيمي بالنانومول لكل لتر. الاثنان غير قابلين للتبديل ولا يمكن تحويلهما بشكل موثوق، لأن بروتين apo(a) يختلف في الحجم بين الأفراد. عندما يكون لديك خيار، فإن قياس nmol/L هو الأكثر قوة. الإطار المستخدم على نطاق واسع هو تقريبًا كما يلي:
| مستوى Lp (أ). | تفسير | معنى عملي |
|---|---|---|
| أقل من 30 ملجم/ديسيلتر (حوالي 75 نانومول/لتر) | مرغوب فيه | لا توجد مخاطر إضافية تعزى إلى Lp(a) |
| 30 إلى 50 ملغم/ديسيلتر (75 إلى 125 نانومول/لتر) | خط الحدود | تعامل كمعزز للمخاطر إلى جانب عوامل أخرى |
| 50 إلى 90 ملغم/ديسيلتر (125 إلى 225 نانومول/لتر) | عالي | مخاطر مستقلة ذات مغزى، وتكثيف الإدارة |
| أعلى من 90 ملجم/ديسيلتر (أعلى من 225 نانومول/لتر) | عالية جدا | مخاطر كبيرة وإدارة عدوانية واختبار الأسرة |
بمجرد أن يتجاوز المستوى 50 ملجم/ديسيلتر (حوالي 125 نانومول/لتر)، فإن الخطر الذي يحمله يكون مستقلاً عن كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)، مما يعني أنه يستمر بعد حساب الكوليسترول وضغط الدم والتدخين والسكري. في دراسة القلب في مدينة كوبنهاجن، التي تابعت 9330 شخصًا بالغًا لمدة عقد تقريبًا، ارتفع خطر الإصابة بالنوبات القلبية من 1.6 مرة تقريبًا عند 30 إلى 84 ملجم/ديسيلتر، إلى ما يقرب من 2.6 مرة عند 85 إلى 119 ملجم/ديسيلتر، وإلى ما يقرب من 3.6 مرة عند 120 ملجم/ديسيلتر وما فوق، مقارنة بالأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 5 ملجم/ديسيلتر.
تصف هذه العتبات المخاطر على نحو مستمر، وليس على التبديل. لا يوجد مستوى فوقه تكون الكارثة أكيدة ولا يوجد مستوى أقل منه يمكنك حمايته من كل عوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى. ما يفعله الرقم الكبير هو تغيير الحساب. إن الرجل الذي يبلغ مستوى Lp(a) فيه 200 نانومول/لتر وملف تعريف المخاطر المتوسط ليس مريضًا متوسط الخطورة، ولا ينبغي معالجته كمريض.
هناك تحذير واحد يستحق المعرفة: إن Lp(a) هو مرحلة حادة تتفاعل بدرجة متواضعة، مما يعني أنه يمكن أن يرتفع بشكل عابر أثناء الالتهاب الكبير أو العدوى أو بعد نوبة قلبية. إذا تم قياس النتيجة أثناء مرض حاد وعادت إلى الحد الفاصل، فإن تكرارها بمجرد تعافيك أمر معقول. خلاف ذلك، قياس عمر واحد يكفي.
من يجب أن يتم اختباره
توصي الآن هيئات أمراض القلب الكبرى، بما في ذلك الجمعية الأوروبية لتصلب الشرايين، بقياس مستوى البروتين الدهني (أ) لكل شخص بالغ مرة واحدة على الأقل في حياته. الاختبار العالمي لمرة واحدة هو اتجاه السفر. من الناحية العملية، يكون الاختبار أكثر إلحاحًا إذا كان أي مما يلي ينطبق عليك:
- - تاريخ شخصي للإصابة بالنوبات القلبية، أو السكتة الدماغية، أو الذبحة الصدرية، أو تركيب دعامات للشرايين التاجية، خاصة إذا حدث قبل الستين.
- قريب من الدرجة الأولى أصيب بمرض القلب والأوعية الدموية في وقت مبكر، أي قبل سن الخامسة والخمسين لدى الرجال أو الخامسة والستين لدى النساء.
- تاريخ عائلي معروف لفرط كوليسترول الدم العائلي، أو كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) الذي كان دائمًا مرتفعًا بشكل غير عادي.
- مرض الصمام الأبهري الكلسي، خاصة إذا تم تشخيصه في سن مبكرة نسبيًا.
- درجة حدية أو متوسطة لمخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة عشر سنوات، حيث ستؤدي النتيجة إلى ترجيح القرار بشأن بدء العلاج لخفض الدهون.
- أحد الأقارب المعروف بالفعل أن لديه نسبة عالية من Lp(a).
القضية لفحص تتالي
نظرًا لأن Lp(a) يتم توريثه بطريقة سائدة، فإن النتيجة العالية فيك تعني أن كل من والديك وإخوتك وأطفالك لديهم فرصة بنسبة خمسين بالمائة تقريبًا لحمل نفس الارتفاع. إن اختبارها رخيص الثمن، ويتطلب سحب دم مرة واحدة، ويمكنه تحديد الأشخاص الذين يحتاجون إلى وقاية قوية قبل عقود من ظهورهم. يحول الفحص المتتالي إحدى النتائج غير الطبيعية إلى برنامج وقائي على مستوى الأسرة، ومن المحتمل أن يكون الإجراء الوحيد الذي يحقق أعلى عائد يمكن أن يتخذه الشخص المصاب بارتفاع Lp(a).
ما يجب القيام به حيال ارتفاع Lp(a)
الحقيقة غير المريحة حول خيارات اليوم
لا يوجد حاليًا أي دواء مرخص غرضه الأساسي هو خفض Lp(a). إن الستاتينات، وهي العمود الفقري لإدارة الدهون، لا تخفضها وقد ترفعها بشكل طفيف للغاية، على الرغم من أن هذا لا يعوض عن فائدتها الصافية ولا يشكل سببا لوقفها على الإطلاق. يخفض النياسين مستوى Lp(a) ولكنه لم يظهر أي فائدة في النتيجة ويحمل آثارًا جانبية. تعمل مثبطات PCSK9 على خفض Lp(a) بمقدار الربع تقريبًا كتأثير ثانوي، وهو أمر مفيد ولكنه نادرًا ما يكون كافيًا بمفرده. تعتبر فصادة البروتين الدهني، وهي إجراء ترشيح، فعالة ولكنها مخصصة للحالات القصوى.
لذا فإن الإستراتيجية الحالية لا تتمثل في مطاردة رقم Lp(a) نفسه. الهدف هو التعامل مع ارتفاع Lp(a) باعتباره مضاعفًا دائمًا وغير قابل للتعديل على إجمالي المخاطر القلبية الوعائية، ومن ثم دفع كل عامل قابل للتعديل إلى أدنى مستوى ممكن. ومن الناحية العملية يعني ذلك:
- تمت معالجة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) إلى هدف أقل مما توحي به درجة المخاطرة الخاصة بك وحدها. هذا هو الرافعة الوحيدة الأكثر فعالية، ويعني بالنسبة للعديد من الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع Lp(a) بدء تناول الستاتين في وقت مبكر أو بكثافة أعلى، وأحيانًا مع إضافة الإزيتيميب.
- يتم التحكم في ضغط الدم بشكل حقيقي، وليس مجرد مراقبتها عامًا بعد عام أثناء انجرافها للأعلى.
- التوقف التام عن التدخين والتدخين. يعد الجمع بين ارتفاع Lp(a) والتدخين أمرًا خطيرًا بشكل خاص نظرًا لأن كلاهما يعزز تجلط الدم.
- معالجة مرض السكري ومقاومة الأنسولين في وقت مبكر، لأن مرض التمثيل الغذائي يضاعف من إصابة الشرايين.
- ممارسة منظمة وإدارة الوزن، والتي لا تخفض Lp(a) ولكنها تقلل بشكل كبير من خطر تضخيمه.
- محادثة حول الأسبرين، والتي قد تكون مناسبة لدى بعض الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع Lp(a) وعوامل الخطر الإضافية نظرًا للآلية المحفزة للتخثر. وهذا قرار فردي يحتاج إلى طبيب، وليس توصية شاملة.
ما هو قادم
هذا هو أحد المجالات المثيرة حقًا في طب القلب والأوعية الدموية. هناك جيل جديد من العلاجات التي تستخدم أليغنوكليوتيدات مضادة للتحسس وحمض نووي ريبوزي متداخل صغير يستهدف إنتاج البروتين الدهني apo(a) في الكبد مباشرة، وقد أبلغت التجارب المبكرة عن انخفاض في البروتين الدهني (a) بنسبة ثمانين إلى تسعين بالمائة مع جرعات غير متكررة. وتجري حاليًا تجارب كبيرة لتحديد ما إذا كان خفض العدد يؤدي إلى عدد أقل من النوبات القلبية والسكتات الدماغية. إذا كانت قراءتهم إيجابية، فإن اختبار Lp(a) الشامل سينتقل من التوصية إلى مستوى الرعاية بسرعة كبيرة. معرفة رقمك الآن يعني أنك ستكون جاهزًا.
اختبار Lp(a) في سنغافورة
Lp(a) هو اختبار دم مباشر لا يتطلب الصيام ويمكن إضافته إلى لوحة الدهون القياسية من نفس السحب. لا يتم تضمينه في معظم حزم الفحص الأساسية بشكل افتراضي، لذلك تحتاج عمومًا إلى طلبه أو تحديد حزمة تغطي علامات القلب والأوعية الدموية المتقدمة.
العدد المعزول ذو قيمة محدودة. ما يجعل الاختبار جديرًا بالاهتمام هو تفسيره جنبًا إلى جنب مع apoB الخاص بك، وعدد جزيئات LDL، وhs-CRP، وضغط الدم، ومعالجة الجلوكوز، والتاريخ العائلي، ثم تحويل تلك الصورة إلى خطة ملموسة مع تاريخ مراجعة. في عيادتنا Orchard، يتم تضمين Lp(a) في تقييم القلب والأوعية الدموية المتقدم ضمن مستويات الفحص الشامل لدينا، وتتم مراجعة النتائج مع الطبيب بدلاً من إرسالها عبر البريد الإلكتروني كرقم على الصفحة.
القراءة ذات الصلة: الفحص الصحي في سنغافورة, فقدان الوزن والصحة، و ماذا يفعل الإقلاع عن التدخين بجسمك.
الأسئلة المتداولة حول البروتين الدهني (أ)
سؤال: هل يتم تضمين Lp(a) في اختبار الكوليسترول الطبيعي في سنغافورة؟
ج: لا. تشير لوحة الدهون القياسية إلى إجمالي الكوليسترول، وLDL، وHDL، والدهون الثلاثية، ولا يوجد بينها Lp(a). يجب أن يتم طلبه على وجه التحديد أو أن يأتي كجزء من لوحة القلب والأوعية الدموية المتقدمة. وهذا هو السبب في أن الكثير من الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع Lp(a) يقضون حياتهم بأكملها دون أن يعرفوا ذلك، حتى بعد إجراء فحوصات صحية متعددة قيل لهم إنها طبيعية.
س: كم مرة يجب إعادة اختبار Lp(a)؟
ج: بالنسبة لمعظم الناس، مرة واحدة كافية. نظرًا لأن المستويات تزيد عن تسعين بالمائة وراثيًا ومستقرة خلال حياة البالغين، فإن تكرار الاختبار سنويًا لا يضيف شيئًا. الاستثناءات هي نتيجة حدية تم إجراؤها أثناء مرض حاد أو حمل أو مرض كبير في الكلى أو خلل في الغدة الدرقية، حيث يكون التكرار مرة واحدة بعد استقرار الأمور أمرًا معقولًا.
س: هل يمكن للنظام الغذائي أو ممارسة الرياضة أن يخفض مستوى البروتين الدهني (أ) لدي؟
ج: لا معنى له. وعلى عكس الكولسترول LDL والدهون الثلاثية، التي تستجيب بشكل جيد للنظام الغذائي وفقدان الوزن وممارسة الرياضة، فإن Lp(a) لا يتأثر إلى حد كبير بتغيير نمط الحياة. وهذا ليس حجة ضد تلك التدابير، بل على العكس من ذلك. نظرًا لأنه لا يمكنك خفض Lp(a) نفسه، فإن خفض كل شيء آخر يصبح أكثر أهمية، وليس أقل.
س: هل الستاتينات تخفض Lp(a)؟
ج: لا، وفي بعض الدراسات ترفع الستاتينات Lp(a) بشكل طفيف. وهذا ليس سببًا لتجنبها أو إيقافها. تظل الستاتينات هي الطريقة الأكثر فعالية لتقليل عبء البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) الذي يضاعف من مخاطر Lp(a)، وتكون فائدتها الإجمالية واضحة عند الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع Lp(a). عادة ما تكون الاستجابة الصحيحة لارتفاع Lp(a) هي خفض LDL بشكل أكثر قوة، وليس أقل منه.
س: إن Lp(a) الخاص بي مرتفع ولكني أشعر أنني بخير تمامًا. هل أحتاج إلى فعل أي شيء الآن؟
ج: من المتوقع أن تشعر بالرضا. يظل تصلب الشرايين صامتًا لعقود من الزمن ولا يسبب أي أعراض حتى تمزق اللويحة أو يضيق الشريان بما يكفي للحد من تدفق الدم. إن ارتفاع مستوى Lp(a) لدى شخص لا يعاني من أعراض هو على وجه التحديد الحالة التي تم تصميم الوقاية من أجلها، لأنه لا يزال لديك الوقت لتغيير المسار. ما يجب أن يؤدي إليه هو تقييم كامل للمخاطر، وخطة لـ LDL وضغط الدم، واختبار لعائلتك المباشرة.
س: هل يجب أن يتم فحص أطفالي؟
ج: إذا كان Lp(a) الخاص بك مرتفعًا، فإن كل طفل من أطفالك لديه فرصة خمسين بالمائة تقريبًا لوراثة نفس الارتفاع، لذا فإن اختباره في مرحلة ما في مرحلة البلوغ أمر معقول. يتم إجراء الاختبار في مرحلة الطفولة بشكل عام للعائلات التي تعاني من فرط كوليستيرول الدم العائلي أو أمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة جدًا، وهو قرار يتم اتخاذه مع الطبيب وليس قرارًا افتراضيًا.
كتاب أ تقييم المخاطر القلبية في عيادتنا Orchard أو تحدث إلى الطبيب حول إضافة Lp(a) إلى الفحص التالي.
مراجع
- كامستروب بي آر، بن إم، تيبيرج-هانسن أ، نورديستجارد بي جي. مستويات البروتين الدهني (أ) القصوى وخطر احتشاء عضلة القلب لدى عامة السكان: دراسة القلب في مدينة كوبنهاغن. الدورة الدموية. 2008;117(2):176-184. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18086931/
- Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal. 2022;43(39):3925-3946. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036785/
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111-188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504418/
رعاية القلب
لا تزال أمراض القلب والأوعية الدموية هي القاتل الرئيسي للرجال في سنغافورة. ويمكن الوقاية من معظمها من خلال الإشارة المبكرة الصحيحة.
اقرأ عن رعاية القلب