Kebanyakan lelaki yang mengalami serangan jantung pada usia empat puluhan atau lima puluhan tidak jelas melulu. Mereka bukan semua perokok, mereka tidak semuanya berlebihan berat badan, dan bilangan yang ketara mempunyai panel kolesterol yang disifatkan oleh doktor mereka sebagai boleh diterima. Sesuatu telah mendorong penyakit yang tidak pernah dicari oleh ujian standard. Dalam bahagian yang bermakna bagi kes tersebut, sesuatu itu ialah Lipoprotein(a), biasanya ditulis Lp(a) dan disebut "L-P-little-a".

Lp(a) ialah salah satu daripada beberapa faktor risiko kardiovaskular yang hampir keseluruhannya diwarisi, hampir keseluruhannya stabil sepanjang hayat anda dan hampir tidak pernah diukur. Ia bukan sebahagian daripada panel lipid rutin di Singapura atau di tempat lain secara lalai. Anda perlu memintanya, atau pilih pakej saringan yang menyertakannya. Panduan ini menerangkan apa sebenarnya Lp(a), mengapa ia merosakkan arteri melalui dua mekanisme berasingan, siapa yang harus diuji, dan hasil yang dibangkitkan harus berubah tentang cara risiko kardiovaskular anda diuruskan.

Apakah Lipoprotein(a) sebenarnya

Untuk memahami Lp(a) anda terlebih dahulu memerlukan gambaran kerja LDL, zarah yang semua orang panggil "kolesterol jahat". LDL ialah bungkusan lemak sfera yang dibalut dengan cangkerang protein, dan tugasnya adalah untuk mengangkut kolesterol dari hati ke tisu yang memerlukannya. Protein struktur tunggal yang dibalut setiap zarah LDL dipanggil apolipoprotein B, atau apoB. Apabila orang bercakap tentang kolesterol LDL, mereka benar-benar bercakap tentang kargo kolesterol yang dibawa di dalam zarah apoB ini.

Lp(a) ialah zarah LDL dengan satu komponen tambahan diikat. Protein kedua, apolipoprotein(a) atau apo(a), dilekatkan secara kovalen pada kulit apoB. Penambahan tunggal itu mengubah tingkah laku zarah sepenuhnya. Apo(a) melekit, ia meradang, dan ia kelihatan secara struktur hampir sama dengan protein yang digunakan oleh badan anda untuk melarutkan bekuan darah. Hasilnya ialah zarah yang berkelakuan seperti LDL apabila ia datang untuk menyumbat arteri, dan seperti agen penggalak bekuan di atasnya.

Kuantiti Lp(a) dalam darah anda ditetapkan hampir keseluruhannya oleh gen LPA yang anda warisi. Anggaran daripada kajian berkembar dan keluarga meletakkan kebolehwarisan melebihi sembilan puluh peratus. Tidak seperti kolesterol LDL, yang berubah mengikut diet, berat badan, alkohol, fungsi tiroid dan ubat-ubatan, kepekatan Lp(a) anda secara amnya ditetapkan sejak zaman kanak-kanak dan kekal dalam jalur sempit sepanjang hayat anda. Ini mempunyai satu akibat yang sangat praktikal: anda hanya perlu mengukurnya sekali.

Mengapa Lp(a) adalah dua ancaman kepada arteri anda

Peningkatan Lp(a) bukan sahaja dikaitkan dengan penyakit jantung. Kajian rawak Mendelian, yang menggunakan variasi genetik yang diwarisi sebagai eksperimen semula jadi, telah menunjukkan hubungan itu bersebab. Orang yang mewarisi varian yang menghasilkan Lp(a) tinggi mengalami lebih banyak penyakit aterosklerotik, dan kesannya adalah bebas daripada kolesterol LDL, tekanan darah, merokok dan diabetes. Dua mekanisme menjelaskannya.

Ia mempercepatkan pembentukan plak

Lp(a) menembusi dinding arteri semudah LDL, tetapi ia dikekalkan di sana dengan lebih agresif. Ekor apo(a) mengikat kuat pada matriks tisu penghubung di dalam dinding saluran, jadi zarah yang masuk cenderung kekal. Lebih teruk lagi, Lp(a) ialah pembawa utama fosfolipid teroksida dalam plasma manusia. Ini adalah isyarat keradangan yang kuat. Setelah terperangkap di dalam dinding arteri, zarah Lp(a) bukan sahaja mendepositkan kolesterol, ia secara aktif merekrut sel imun dan memacu lata keradangan yang menukar coretan lemak menjadi plak yang mampu pecah.

Ia mengganggu pecahan bekuan

Mekanisme kedua adalah yang lebih berbahaya. Apo(a) secara struktur homolog dengan plasminogen, prekursor enzim yang melarutkan bekuan fibrin. Dengan menyerupai plasminogen cukup rapat untuk menduduki tapak pengikatnya tanpa melakukan tugasnya, Lp(a) menumpulkan jentera pembersihan bekuan semula jadi badan. Oleh itu, plak yang pecah pada seseorang yang mempunyai Lp(a) tinggi berkemungkinan besar menghasilkan bekuan yang berterusan dan menyekat salur daripada yang rosak sebelum ia menyebabkan kerosakan. Inilah sebabnya mengapa Lp(a) yang tinggi dikaitkan bukan sahaja kepada penyakit koronari tetapi kepada strok iskemia dan stenosis injap aorta kalsifik.

Seberapa biasa adalah tinggi Lp(a)

Kira-kira satu daripada lima orang di seluruh dunia mempunyai tahap Lp(a) dalam julat yang dianggap penting secara klinikal. Itu adalah lebih daripada satu bilion individu, yang majoritinya tidak pernah mendengar tentang penanda itu, apatah lagi telah diuji untuknya.

Pengagihan berbeza mengikut keturunan, dan ini penting dalam populasi berbilang etnik Singapura. Kajian populasi secara konsisten menunjukkan bahawa orang berketurunan Asia Selatan cenderung membawa tahap median Lp(a) yang lebih tinggi daripada orang keturunan Cina, dengan orang Melayu dan keturunan Asia Tenggara yang lain berada di antaranya. Ini adalah satu penyumbang yang munasabah kepada lebihan penyakit arteri koronari pramatang yang telah lama didokumentasikan pada lelaki Asia Selatan, satu corak yang dilihat dalam statistik kardiovaskular Singapura sendiri dan satu yang tidak dijelaskan sepenuhnya oleh diabetes, merokok atau lipid konvensional.

Jika salasilah keluarga anda termasuk bapa, bapa saudara atau abang yang mengalami serangan jantung sebelum enam puluh tahun, dan tiada siapa yang dapat menjelaskan sebabnya, Lp(a) ialah salah satu perkara pertama yang patut diambil kira.

Mentafsir keputusan Lp(a) anda

Lp(a) dilaporkan sama ada sebagai kepekatan jisim dalam miligram per desiliter atau sebagai kepekatan zarah dalam nanomol per liter. Kedua-duanya tidak boleh ditukar ganti dan tidak boleh ditukar dengan pasti, kerana protein apo(a) berbeza dalam saiz antara individu. Di mana anda mempunyai pilihan, ukuran nmol/L adalah yang lebih teguh. Rangka kerja yang digunakan secara meluas adalah kira-kira seperti berikut:

Tahap Lp(a).	Tafsiran	Maksud praktikal
Di bawah 30 mg/dL (kira-kira 75 nmol/L)	Diingini	Tiada risiko tambahan yang dikaitkan dengan Lp(a)
30 hingga 50 mg/dL (75 hingga 125 nmol/L)	Garis sempadan	Rawat sebagai penambah risiko bersama faktor lain
50 hingga 90 mg/dL (125 hingga 225 nmol/L)	tinggi	Risiko bebas yang bermakna, perhebatkan pengurusan
Di atas 90 mg/dL (di atas 225 nmol/L)	Sangat tinggi	Risiko besar, pengurusan yang agresif dan ujian keluarga

Sebaik sahaja tahap melepasi 50 mg/dL (kira-kira 125 nmol/L), risiko yang ditanggung adalah bebas daripada kolesterol LDL, bermakna ia berterusan selepas mengambil kira kolesterol, tekanan darah, merokok dan diabetes. Dalam Kajian Jantung Bandar Copenhagen, yang mengikuti 9,330 orang dewasa selama kira-kira sedekad, risiko larasan serangan jantung meningkat daripada kira-kira 1.6 kali pada 30 hingga 84 mg/dL, kepada kira-kira 2.6 kali pada 85 hingga 119 mg/dL, dan kepada kira-kira 3.6 kali ganda pada 120 mg/dL, berbanding dengan orang di bawah 120 mg/dL dan ke atas.

Ambang ini menerangkan risiko pada kontinum, bukan suis. Tiada tahap di atas yang pasti bencana dan tiada satu pun di bawah yang anda dilindungi daripada setiap faktor risiko kardiovaskular yang lain. Apa yang dilakukan oleh nombor tinggi ialah mengalihkan pengiraan. Seorang lelaki dengan Lp(a) 200 nmol/L dan profil risiko sederhana bukan pesakit berisiko sederhana, dan tidak boleh diuruskan sebagai seorang.

Satu kaveat yang patut diketahui: Lp(a) ialah reaktan fasa akut pada tahap sederhana, bermakna ia boleh meningkat sementara semasa keradangan ketara, jangkitan atau selepas serangan jantung. Jika keputusan diukur semasa penyakit akut dan kembali ke sempadan, mengulanginya sebaik sahaja anda sihat adalah munasabah. Jika tidak, satu ukuran seumur hidup sudah memadai.

Siapa yang patut diuji

Badan kardiologi utama, termasuk Persatuan Aterosklerosis Eropah, kini mengesyorkan agar setiap orang dewasa mengukur Lp(a) mereka sekurang-kurangnya sekali dalam seumur hidup mereka. Ujian satu kali universal ialah arah perjalanan. Dalam amalan, ujian adalah paling mendesak jika mana-mana perkara berikut terpakai kepada anda:

Sejarah peribadi serangan jantung, strok, angina atau stenting koronari, terutamanya jika ia berlaku sebelum enam puluh tahun.
Saudara tingkat pertama yang menghidap penyakit kardiovaskular lebih awal, bermakna sebelum lima puluh lima pada lelaki atau enam puluh lima pada wanita.
Sejarah keluarga hiperkolesterolemia keluarga yang diketahui, atau kolesterol LDL yang sentiasa meningkat secara luar biasa.
Penyakit injap aorta calcific, terutamanya jika didiagnosis pada usia yang agak muda.
Skor risiko kardiovaskular sepuluh tahun sempadan atau pertengahan, di mana hasilnya akan memberi keputusan sama ada untuk memulakan rawatan penurun lipid.
Saudara terdekat yang sudah diketahui mempunyai Lp(a) yang tinggi.

Kes untuk saringan lata

Oleh kerana Lp(a) diwarisi secara kodominan, hasil yang tinggi dalam diri anda bermakna setiap ibu bapa, adik-beradik dan anak-anak anda mempunyai lebih kurang lima puluh peratus peluang untuk membawa ketinggian yang sama. Menguji mereka adalah murah, memerlukan pengambilan darah tunggal, dan boleh mengenal pasti orang yang memerlukan pencegahan agresif beberapa dekad sebelum mereka sebaliknya hadir. Saringan lata menukar satu keputusan yang tidak normal kepada program pencegahan seluruh keluarga, dan ia mungkin satu-satunya tindakan dengan hasil tertinggi yang boleh diambil oleh seseorang yang mempunyai Lp(a) tinggi.

Perkara yang perlu dilakukan dengan Lp(a) yang tinggi

Kebenaran yang tidak selesa tentang pilihan hari ini

Pada masa ini tiada ubat berlesen yang tujuan utamanya adalah menurunkan Lp(a). Statin, tulang belakang pengurusan lipid, tidak menurunkannya dan mungkin menaikkannya sedikit, walaupun ini tidak mengimbangi manfaat bersihnya yang jelas dan tidak pernah menjadi alasan untuk menghentikannya. Niacin merendahkan Lp(a) tetapi tidak menunjukkan manfaat hasil dan membawa kesan sampingan. Perencat PCSK9 menurunkan Lp(a) kira-kira satu perempat sebagai kesan sekunder, yang berguna tetapi jarang mencukupi dengan sendirinya. Lipoprotein apheresis, prosedur penapisan, berkesan tetapi dikhaskan untuk kes yang melampau.

Jadi strategi semasa adalah untuk tidak mengejar nombor Lp(a) itu sendiri. Ia adalah untuk menganggap Lp(a) yang tinggi sebagai pengganda kekal dan tidak boleh diubah pada jumlah risiko kardiovaskular anda, dan kemudian untuk memacu setiap faktor yang boleh diubah suai serendah ia akan berlaku secara munasabah. Dalam amalan yang bermaksud:

Kolesterol LDL dirawat kepada sasaran yang lebih rendah daripada skor risiko anda sahaja yang dicadangkan. Ini adalah tuil tunggal yang paling berkesan, dan bagi kebanyakan orang yang mempunyai Lp(a) tinggi, ini bermakna memulakan statin lebih awal atau pada keamatan yang lebih tinggi, kadangkala dengan ezetimibe ditambah.
Tekanan darah dikawal dengan betul, bukan sekadar dipantau tahun demi tahun semasa ia melayang ke atas.
Berhenti merokok dan vape sepenuhnya. Gabungan Lp(a) tinggi dan merokok amat berbahaya memandangkan kedua-duanya menggalakkan trombosis.
Diabetes dan rintangan insulin ditangani lebih awal, kerana penyakit metabolik menggabungkan kecederaan arteri.
Senaman berstruktur dan pengurusan berat badan, yang tidak menurunkan Lp(a) tetapi dengan ketara mengurangkan risiko yang dikuatkan.
Perbualan tentang aspirin, yang pada sesetengah orang yang mempunyai Lp(a) tinggi dan faktor risiko tambahan mungkin sesuai memandangkan mekanisme pro-trombotik. Ini adalah keputusan individu yang memerlukan doktor, bukan cadangan menyeluruh.

Apa yang akan datang

Ini adalah salah satu bidang yang benar-benar menarik dalam perubatan kardiovaskular. Generasi baru terapi menggunakan oligonukleotida antisense dan RNA kecil yang mengganggu menyasarkan pengeluaran apo(a) dalam hati secara langsung, dan ujian awal telah melaporkan pengurangan Lp(a) sebanyak lapan puluh hingga sembilan puluh peratus dengan dos yang jarang berlaku. Percubaan hasil yang besar sedang dijalankan untuk menentukan sama ada menurunkan angka itu bermakna lebih sedikit serangan jantung dan strok. Jika mereka membaca secara positif, ujian Lp(a) universal akan beralih daripada pengesyoran kepada standard penjagaan dengan cepat. Mengetahui nombor anda sekarang bermakna anda akan bersedia.

Ujian untuk Lp(a) di Singapura

Lp(a) ialah ujian darah mudah yang tidak memerlukan puasa dan boleh ditambah kepada panel lipid standard daripada cabutan yang sama. Ia tidak termasuk dalam kebanyakan pakej pemeriksaan asas secara lalai, jadi anda biasanya perlu memintanya atau memilih pakej yang merangkumi penanda kardiovaskular lanjutan.

Nombor yang diasingkan mempunyai nilai terhad. Perkara yang menjadikan ujian itu berbaloi ialah mentafsirkannya bersama apoB anda, kiraan zarah LDL anda, hs-CRP, tekanan darah, pengendalian glukosa dan sejarah keluarga, dan kemudian menukar gambar itu menjadi pelan konkrit dengan tarikh semakan. Di klinik Orchard kami, Lp(a) disertakan dalam penilaian kardiovaskular lanjutan dalam peringkat pemeriksaan komprehensif kami, dan keputusan disemak dengan doktor dan bukannya melalui e-mel sebagai nombor pada halaman.

Bacaan berkaitan: pemeriksaan kesihatan di Singapura, penurunan berat badan dan jangka masa kesihatan, dan apakah kesan berhenti merokok kepada badan anda.

Soalan Lazim tentang Lipoprotein(a)

S: Adakah Lp(a) termasuk dalam ujian kolesterol biasa di Singapura?

J: Tidak. Panel lipid standard melaporkan jumlah kolesterol, LDL, HDL dan trigliserida, dan Lp(a) bukan antaranya. Ia perlu diminta secara khusus atau datang sebagai sebahagian daripada panel kardiovaskular lanjutan. Inilah sebabnya mengapa begitu ramai orang yang mempunyai Lp(a) tinggi menjalani sepanjang hidup mereka tanpa mengetahui, walaupun selepas beberapa pemeriksaan kesihatan yang mereka diberitahu adalah perkara biasa.

S: Berapa kerap Lp(a) perlu diuji semula?

A: Bagi kebanyakan orang, sekali sudah memadai. Oleh kerana tahap lebih daripada sembilan puluh peratus ditentukan secara genetik dan stabil sepanjang hayat dewasa, mengulangi ujian setiap tahun tidak menambah apa-apa. Pengecualian adalah keputusan sempadan yang diambil semasa penyakit akut, kehamilan, penyakit buah pinggang yang ketara atau disfungsi tiroid, di mana satu ulangan sekali perkara telah diselesaikan adalah munasabah.

S: Bolehkah diet atau senaman menurunkan Lp(a) saya?

A: Tidak bermakna. Tidak seperti kolesterol LDL dan trigliserida, yang bertindak balas dengan baik terhadap diet, penurunan berat badan dan senaman, Lp(a) sebahagian besarnya tidak terpengaruh oleh perubahan gaya hidup. Itu bukan hujah menentang langkah-langkah itu, ia adalah sebaliknya. Kerana anda tidak boleh menurunkan Lp(a) itu sendiri, menurunkan semua yang lain menjadi lebih penting, tidak kurang.

S: Adakah statin menurunkan Lp(a)?

J: Tidak, dan dalam beberapa kajian statin meningkatkan Lp(a) sedikit. Ini bukan sebab untuk mengelak atau menghalang mereka. Statin kekal sebagai cara paling berkesan untuk mengurangkan beban LDL yang menambah risiko Lp(a) anda, dan manfaat keseluruhannya pada orang yang mempunyai Lp(a) yang tinggi adalah jelas. Tindak balas yang betul kepada Lp(a) yang tinggi biasanya menurunkan LDL yang lebih agresif, tidak kurang.

S: Lp(a) saya tinggi tetapi saya rasa sihat sepenuhnya. Adakah saya perlu melakukan apa-apa sekarang?

A: Rasa sihat dijangka. Aterosklerosis senyap selama beberapa dekad dan tidak menghasilkan simptom sehingga plak pecah atau arteri menyempit cukup untuk mengehadkan aliran darah. Lp(a) yang tinggi pada orang yang bebas gejala adalah tepat untuk pencegahan situasi, kerana anda masih mempunyai masa untuk menukar trajektori. Perkara yang harus dicetuskan ialah penilaian risiko penuh, rancangan untuk LDL dan tekanan darah, dan ujian untuk keluarga terdekat anda.

S: Patutkah anak saya diuji?

J: Jika Lp(a) anda tinggi, setiap anak anda mempunyai kira-kira lima puluh peratus peluang untuk mewarisi ketinggian yang sama, jadi menguji mereka pada satu ketika dalam masa dewasa adalah wajar. Ujian pada zaman kanak-kanak biasanya dikhaskan untuk keluarga dengan hiperkolesterolemia keluarga atau penyakit kardiovaskular yang sangat awal, dan merupakan keputusan yang perlu dibuat dengan doktor dan bukannya lalai.

Buku a penilaian risiko jantung di klinik Orchard kami atau bercakap dengan doktor tentang menambah Lp(a) pada saringan anda yang seterusnya.

Rujukan

Kamstrup PR, Benn M, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Tahap lipoprotein(a) yang melampau dan risiko infarksi miokardium dalam populasi umum: Kajian Jantung Bandar Copenhagen. Peredaran. 2008;117(2):176-184. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18086931/
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal. 2022;43(39):3925-3946. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036785/
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111-188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504418/

Memahami Lipoprotein(a): Risiko Jantung yang Diwarisi Kebanyakan Rakyat Singapura Tidak Pernah Menguji